“서울X프랑스X나, 작잡作雜해” 참가자 지원서

* ‘서울X프랑스X나, 작잡作雜해’를 통해

여러분은 한 권의 잡지를 펴내는 작업을 함께하게 됩니다. 주제는 ‘서울 속 프랑스와 나’.

함께 서울을 누비며 다양한 프랑스의 모습들을 찾고, 그것들을 여러분만의 언어, 여러분만의

표현방식으로 이 잡지에 담아 낼 거예요.

‘나는 잡지 같은 거 만들어본 적 없는데’, ‘프랑스에 대해 잘 모르는데‘ 하는 걱정과 부담은 잠시

접어두고 이 낯설고도 설레는 시도를 함께 해 보아요. :-)

※ 이 활동에 대해, 혹은 지원서를 작성하다가 궁금한 점이 있다면 언제든 ‘교류협력팀 구지연

☎ 070-4667-3781‘ 로 질문 대환영!

※ 10/29(토). 10/30(일), 11/5(토), 11/6(일), 11/12(토)까지 총 5회 모임에 전부 참석할 수 있는지 미리 꼭 확인해 주세요.

이 름			성별	여 ( ) / 남 ( )
			생년월일	년 월 일
집주소
학교/학년	※ 학교 등 소속이 있을 경우에만 기재
연락처	전화	(본인 휴대폰)
		(보호자 휴대폰)
	이메일

1. 나는 누구인가?! 자유롭게 자신을 소개해 주세요.

이 프로그램에 왜 참여하고 싶은지, 어떤 점이 기대되는지도 함께 이야기해 주세요.

2. 요즘 가장 큰 관심사는 무엇인가요? 아이돌? 공부? 연애? 나의 꿈? 미국 대선...?

※ 이 질문은 영상을 통해 답변해 주세요.

※ 답변을 핸드폰 등으로 촬영한 동영상 파일을 지원서와 함께 happy@mizy.net 으로 보내주세요.

셀프카메라도 괜찮습니다. 부담 없이, 단 2분이 넘어가지 않는 분량으로 부탁드립니다. :-)

3. 서울 안에 본인만의 특별한 경험이나 추억이 있는 장소가 있나요? 있다면 어디이고, 왜 특별한 곳인지 소개해 주세요. 사진이나 그림과 함께 작성하셔도 좋습니다.

4. 총 5회의 모임 날짜와 시간을 확인하였으며, 모두 참석 가능합니다.

예 (      ) / 아니오 (      )

나        은(는) 서울시립청소년문화교류센터(미지센터)에서 실시하는

‘서울X프랑스X나, 작잡作雜해’ 프로그램에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

모든 내용은 사실대로 나          본인이 작성하였으며,

사실과 다른 경우 지원 및 참가확정이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2016년    월    일          지 원 자               (서명)

개인정보의 수집⦁이용⦁제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 서울, 세계를 만나다 “서울X프랑스X나, 작잡해”
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호 등
수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
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제공받는 자	보험회사
제3자 제공정보 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 항공권 발권 및 비자 발급, 여행자 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
제공받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
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본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

※ 만 19세 미만 청소년의 경우 반드시 보호자(법적 대리인)의 동의가 필요합니다.

2016년     월     일

참가자 성명 :                (서명 또는 인)

보호자 성명 :                (서명 또는 인)

서울특별시립청소년문화교류센터