서울시와 함께하는 청소년 민주시민교육 “우리도 시민이에요!” 참가지원서

# 지원서는 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 10pt'로 작성해주시기 바라며, 정해진 양식 그대로 사용해주시기 바랍니다.

무엇보다 자녀 스스로 지원서를 작성하며

또 다른 배움을 경험할 수 있도록 학부모님의 협조를 부탁드립니다.

이름			성별		남 ( ) 여 ( )
소속(학교/학년)			생년월일		년 월 일
주소
연락처	휴대전화	(본인)		(보호자)
	이메일

[자기소개] 나는 어떤 사람인지 자유롭게 표현해주세요. (5줄 내외)

2. [지원동기] 왜 이 프로그램에 참여하고 싶나요? (5줄 내외)

3. [주제관심도] 여러분이 생각하는 ‘시민’은 어떤 사람인가요? - 뜻, 역할, 느낌 등등 자유롭게! (5줄 내외)

위 모든 기재 사항은 사실대로 지원자 본인이 작성하였으며, 합격 후 사실과 다를 경우 합격이 취소될 수 있습니다. 이와 같은 내용에 동의하며, 본 프로그램에 참가 지원(참가자 본인) 및 동의(보호자) 합니다.

2016년 월 일	지원자 (서명)	보호자 (서명)

개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

수집∙이용목적	지원 자격 검토, 참가자 사전/사후 관리 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 청소년 민주시민교육
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	생년월일
수집∙이용목적	지원 자격 검토, 참가자 사전/사후 관리 등
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2016년     월     일

참가자 성명 :                (자필서명)

보호자 성명 :                (자필서명)