‘2016 한 · 일 청소년 문화교류’ 참가지원서

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 10pt'로 작성해주시기를 부탁드리며,

가능한 한 정해진 양식을 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

* 참가 구분 ( 해당자만 ○ 표시 / 추후 증빙 서류 제출 필요 )

- 사회배려 청소년 (    )

* ‘한 · 일 청소년 문화교류’는 조선 사신들이 방문했던 곳들을 돌아보며, 조선 시대에 일본에 전달한 문화 중 현재까지 유지되어 지속되어지는 숨은 한국 문화를 찾아보고, 일본 청소년들과 만나 상호 존중하고 협력하는 동북아시아 공동체의 미래에 대해 이야기하는 프로그램입니다.

특히 오리엔테이션 포함 4회의 사전모임에 참여 가능한 자에게 지원 자격이 주어지는 점을 강조합니다.

[사전모임: 12.10(토) / 12.17(토) / 2017년 1.7(토) / 1.10(화)]

성 명	국 문		성별	남 ( ) / 여 ( )
	영 문 (여권상의 영문명)		생년월일/ 나이	년 월 일 ( 만 세 )
인적사항	집주소
	학교	(학교/학년)
연락처	전화	(본인 연락처)
		(보호자 연락처) (본인과의 관계: )
	E-mail
특이사항	알레르기	* 제한 음식물 등 구체적으로 기입해 주세요.
	건강상태	* 건강상태에 대해서 특별히 고려해야할 사항이 있으신 분은 알려주세요.
	복용중인 약	□ 있음 ( ) □ 없음

1. 자기소개 / 300자 이내

학교생활, 관심분야 등 자신을 잘 표현할 수 있는 내용을 자유롭고 재미있지만 솔직하게 써주세요.

2. 지원동기 및 포부 / 300자 이내

‘한 - 일 청소년 문화교류’에 지원하게 된 구체적 이유 및 기대하는 바, 포부 등을 자유롭게 서술해주세요.

3. 기대되는 점 / 300자 이내

‘한 - 일 청소년 문화교류’ 프로그램에 참가하게 된다면 가장 기대가 되는 것이 무엇인지 작성해주세요.

4. 총 4회의 모임 날짜와 시간을 확인하였으며, 모두 참석 가능합니다.

예 (      ) / 아니오 (      )

위 본인은 서울시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는

‘2016 한 - 일 청소년 문화교류’에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

모든 기재 사항은 사실대로 작성하였으며,

활동 중 촬영되는 사진 및 영상에 대한 초상권 사용에 동의합니다.

2016년    월     일

지 원 자               (서명)

개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 한중일 청소년 문화교류
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고유식별정보	주민등록번호, 여권번호 등
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본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2016년     월     일

참가자 성명 :                (서명 또는 인)

보호자 성명 :                (서명 또는 인)

서울시립청소년문화교류센터