“미지, 판을 잇다” 참가 지원서

성 명	국 문		성별		남 ( ) / 여 ( )
	영 문 (여권상의 영문명)		생년월일/ 나이		년 월 일 ( 만 세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교/기관)
		(학년 및 전공/직위)
연락처	전화 / SNS	(휴대폰)
		(인스타그램 또는 페이스북) /
	E-mail
한국인 참가자	구사 능력	말하기		쓰기
영어 능력 수준	상	토론, 발표 가능 ( )		긴 문장 논술 가능 ( )
	중	일상 회화 가능 ( )		편지글 작성 가능 ( )
	하	기초 회화 가능 ( )		짧은 문장 작문 가능 ( )
외국인 참가자	구사 능력	말하기		쓰기
한국어 능력 수준	상	토론, 발표 가능 ( )		긴 문장 논술 가능 ( )
	중	일상 회화 가능 ( )		편지글 작성 가능 ( )
	하	기초 회화 가능 ( )		짧은 문장 작문 가능 ( )

국제교류 및 문화교류 관련 프로그램 참가 경험	활동명	주최기관	상세활동내용	역할	기간

영상 촬영 및 기획 경험	활동명	주제	상세활동내용	역할	링크

자 기 소 개 서

1. 자기소개 및 지원동기

자신을 잘 표현할 수 있는 내용을 자유롭고 재미있지만 솔직하게 써주세요.

2. 문화교류 활동 또는 영상 제작 경험

타 청소년 활동, 영상 제작, 문화교류 활동 등을 통해 경험했던 내용을 자유롭게 서술해주세요.

3. 본인이 직접 출연한 유튜브 영상이 있다면 링크를 첨부해주세요.

촬영한 영상이 없다면, 1분 이내의 자기소개 영상을 촬영하여 지원서 접수 시 함께 첨부해주세요.

위 본인은 서울시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는

‘미지, 판을 잇다’에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

모든 기재 사항은 사실대로 작성하였으며, 활동 중 본인의 초상이

사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다.

2020년    월     일

지 원 자               (서명)

서울시립청소년문화교류센터 귀하

개인정보의 수집·이용·처리에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집∙이용목적	참가자 관리, 강사비 지급, 성범죄이력조회, 사전·사후관리 등
수집 항목	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 생년월일, 주소, 계좌 번호, 이메일, 휴대폰 번호 등
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는 자	서울시립청소년문화교류센터
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호
수집∙이용목적	성범죄이력조회, 강사비 지급 등
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙처리 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

2020년     월     일

성명 :                (서명 또는 인)

서울특별시립 청소년문화교류센터

■ [별지 제12호 서식] <신설 2014.9.29.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
00경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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