“2019 청소년세계시민여행교실” 참가지원서

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 10pt'로 작성해주시기를 부탁드리며,

가능한 한 정해진 양식을 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

“2019 청소년세계시민여행교실”은 관광으로 그치는 여행 프로그램이 아닙니다.

세계시민의 발자취를 좇아 공동체의 의미를 찾아보며, 우리 주변을 둘러싼 자연환경과의 공존과 상생의 가치를 되새겨 보는 여행과 활동이니만큼 참가자의 적극적인 참여와 열정이 필요합니다. 프로그램 주제에 대해 고민해보고 지원서에 정성껏 답해 주시기를 부탁드려요~ :)

프로그램 일정

프로그램 안내 및 오리엔테이션 – 2019. 11월 2일, 2019. 11월 16일, 미지센터 (총 2회 예정)

2. 탐방프로그램 – 2019. 11월 25일 – 12월 1일/5박 7일 – 핀란드 북부 및 헬싱키 일대(로바니에미, 헬싱키)

3. 결과보고회 – 2019. 12월 14일, 미지센터

*위의 3개 프로그램(오리엔테이션, 탐방, 결과보고회) 모두 반드시 다 참석해야 합니다.

참가자 개인정보

한글이름			성별	남 □ 여 □
			생년월일/ 나이	년 월 일 ( 만 세 )
			여권소지 여부	예 □ 아니오 □
영문이름		(여권의 영문이름과 동일하게 기입해주세요.)
			여권번호	(여권을 소지하고 있다면 여권번호와 만료기한을 기입해주세요)
			여권 만료기한
인적사항	집주소
	학교	(학교/학년)
연락처	전화	(본인 휴대폰)
		(부모님 휴대폰)
	이메일
사회적 배려계층 해당여부		사회적 배려계층 지원 해당 ( ) ※ 해당자만 ○ 표시 / 증빙서류 제출 필요(7페이지 참조)

1. “우리 주변에 아름다운 자연환경과 공존하며 푸른 지구를 지키기 위해 내가 할 수 있는 일은 무엇이 있을까요?”

2. “‘2019 청소년세계시민여행교실’ 활동에서 가장 기대가 되는 것은 무엇인가요?”(200자 이내)

위 모든 기재 사항은 사실대로 본인이 작성하였으며,

지원 후 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있습니다.

위의 내용에 동의하며, 2019 청소년세계시민여행교실 참가지원서를 제출합니다.

2019년    월    일                      지 원 자               (서명)

서울특별시립 청소년문화교류센터

청소년세계시민여행교실 참가자 서약서

본인은 서울시립청소년문화교류센터(미지센터)가 주관하는 ‘청소년세계시민여행교실’의 참가자로 활동함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 약속하며, 이에 본인과 본인의 보증인의 서약서를 제출합니다.

1. 본인은 ‘청소년세계시민여행교실‘ 참가자로서 임무를 숙지하고 성실한 태도로 활동에 참여하겠습니다.

2. 본인은 붙임의 ‘국제청소년교류활동 참가자 활동규약서’를 숙지하고 이를 반드시 준수하겠으며, 본인의 자의적인 행동으로 발생하는 모든 사항에 대하여 책임을 지겠습니다.

3. 본인은 프로그램 참여 중 신체와 재산의 피해를 입었을 경우에 주관단체가 가입한 보험의 보상 범위 내에서만 보상 받을 수 있음에 동의하며, ‘국제청소년교류활동 참가자 활동규약서’와 운영진의 안내에도 불구하고 이를 준수하지 않아 발생하는 신체와 재산의 피해에 대해서는 주관단체가 가입한 보험의 보상 범위가 줄어들 수 있음에 동의합니다.

4. 본인(보호자)은(는) 본 활동에 참가하는 본인(피보호자)이(가) 해외 활동에 있어 건강상의 문제가 없음을 확인하였으며, 활동 중 긴급한 치료가 필요한 사고나 질병 발생 시 의료진의 판단에 따른 필요한 의료조치(응급조치 포함)가 이뤄질 수 있도록 주관단체에 모든 권한을 위임하겠습니다.

5. 본인은 활동기간 중 촬영된 본인의 초상을 포함하는 사진과 영상, 본인이 제작한 결과보고서 등의 저작물을 주관단체가 사업 홍보 및 결과물 수록 등 공익적 목적으로 활용하는 데 동의하겠습니다.

6. 본인은 상기 각 항의 약속을 성실히 수행할 것이며, 약속을 불이행할 시에는 본인 및 보증인이 연대하여 모든 책임을 감수하겠습니다.

7. 본인은 개인사유로 합격이 취소되거나 참가 포기 혹은 퇴단 조치에 따라 발생하는 비용(항공 취소 수수료 등)을 전액 부담하겠습니다.

8. 본인은 재해, 안전 사고, 건강상의 이유 등으로, 주관 기관의 판단에 따라 중도 귀국하게 될 경우 재선발, 비용 반환 등의 요구를 제기하지 않겠습니다.

# 붙임 : 국제청소년교류활동 참가자 활동규약서

< 본 인 >

성 명	(인)	생년월일
주소(주민등록상)
소 속	학 교 명		학 과 / 학 년

< 보증인 >

성 명	(인)		참가자와의 관계
생년월일
연 락 처	휴대폰(없을 시 전화번호)
	이메일

▶ 미성년자는 민법 제4조에 따라 만 19세에 이르지 않은 자를 가리키나,  1998.01.01 이후 출생자는 모두 보증인 서명 요망

▶ 보증인은 모(母) 혹은 부(父)가 원칙이나 부모 유고 시 직계 가족 또는 법적대리인에 한함.

▶ 보증인 서명은 도장이 원칙이나, 자필서명으로 대체 가능

▶ 참가자 서약서 및 규약서는 원본 제출이 원칙이나, 스캔하여 제출하는 서류(사본) 제출 시 이를 원본과 동일하게 인정

국제청소년교류활동 참가자 활동규약서

국제청소년교류활동 참가자는 대한민국 청소년 대표로서의 품위를 지키고 세계 속에 대한민국을 알리는 민간 외교관으로서 다음 활동규약을 반드시 준수하여야 한다.

1. 참가자는 서울시립청소년문화교류센터에서 요구하는 제출 의무서류를 기한 내 제출하고, 사전교육에 반드시 참석하여야 한다.

2. 참가자는 다음의 ‘국체청소년교류 활동지침‘을 반드시 준수하여야 한다.

① 참가자는 대한민국 청소년 대표로서의 세계 속에 대한민국을 알리는 민간외교관으로서의 역할을 성실히 수행한다.

② 참가자는 프로그램과 관련된 활동에서 뿐만 아니라 프로그램 참가 전에 있어서도 대한민국 청소년 대표로서의 명예와 품위를 지킨다.

③ 참가자의 모든 활동은 자발적인 참여를 의미하며, 참가에 제반되는 활동을 ‘보호자’나 ‘제3자’에게 위임하지 않으며, 활동 계획상의 일정을 엄수하고 개인이 임의로 활동 내용·시간 등을 변경하지 않는다.

④ 참가자는 국내ㆍ외 모든 사람을 인격과 존엄성을 가진 존재로 인정하고, 항상 타인을 존중하는 자세로 임한다.

⑤ 참가자는 언제나 팀원 간의 화합과 단결을 위해 노력하여야 하며 활동 중에는 개인행동을 삼간다.

⑥ 참가자는 공과 사를 엄격하게 구분하고 항상 자신의 몸가짐과 태도를 단정히 하여 문제의 소지가 생기지 않도록 조심한다. (음주‧흡연 금지)

⑦ 참가자는 언어 및 행동을 조심하며, 상대방에게 성적 불쾌감을 주지 않는다.

⑧ 참가자는 활동 중 계획에서 벗어난 지역 또는 장소에 출입하지 않으며, 특히 범죄 발생우려지역이나 신변에 위협이 될 수 있는 장소, 청소년에게 유해한 장소에 출입하지 않는다.

⑨ 참가자는 활동 중 현지 안전수칙, 법규 등을 준수하여 안전하게 활동을 수행한다.

⑩ 참가자는 활동 중 풍토병 등 질병에 감염 또는 해충에 접촉되지 않도록 개인위생과 청결을 유지한다.

⑪ 참가자는 서울시립청소년문화교류센터(미지센터) 운영자의 정당한 지시에 성실히 따른다.

3. 참가자는 다음 각 호에 1에 해당하는 참가 취소, 귀국 등의 징계를 받을 수 있다.

① 참가자가 활동지침을 준수하지 않은 경우

② 국제청소년교류활동 운영에 현저한 피해를 입힌 경우

③ 기타 참가자가 대한민국 청소년 대표로서 부적절한 언행을 한 경우

4. 다음 각 호와 관련하여 참가자에게 피해*가 발생한 경우 이에 대한 책임은 참가자에게 있다.

( * 물적 인적 정신적 등 모든 피해 )

① 참가자가 활동지침을 준수하지 않아 발생한 문제

② 서울시립청소년문화교류센터의 운영자가 교육한 내용이나 지시한 사항을 따르지 않아 발생한 문제

③ 기타 서울시립청소년문화교류센터의 운영자 승인 없이 자의적으로 행동하여 발생한 문제나 개인의 부주의로 발생한 문제 등

2019년     월     일

참가자 성명 :                    (서명)

보증인 성명 :                    (서명)

학 부 모 동 의 서

자녀가 청소년 세계시민여행교실을 통해 무엇을 얻었으면 하시나요?

2. 본 프로그램은 2회에 걸친 사전활동과 7일간(5박7일)의 해외탐방, 1회의 사후활동을 포함하고 있습니다. 비교적 긴 기간 동안 참가 자녀와 함께 할 프로그램 담당자에게 꼭 부탁/요청하고 싶은 사항이 있으시면 적어주세요.

(※ 특히, 알레르기, 천식, 당뇨 등의 건강 상 유의점이 있는 경우 반드시 알려주시기 바랍니다.)

본인은 보호자로서 자녀                  의

2019 청소년세계시민여행교실 참가에 동의합니다.

아울러 위 참가지원서는 자녀                (이)가 스스로 작성하였으며 사실과 다를 경우

참가 지원이 취소될 수 있음에 동의합니다.

※ 무엇보다 자녀 스스로 지원서를 작성하며

또 다른 배움을 경험할 수 있도록 학부모님의 협조를 부탁드립니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 국제청소년교류활동 최종 선발자를 대상으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부(√)를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역 (1999.01.01. 이후 출생자 필수)

항목	수집목적	보유기간
보호자 성명, 참가자와의 관계, 보호자 생년월일, 보호자 연락처, 휴대전화번호, 이메일	국제청소년교류활동 운영, 청소년활동프로그램 정보 제공	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(개인질병 등)	파견 안전 관리	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사업추진·업무공조 위한 유관기관 (국내·외 정부기관)	국제청소년교류활동 운영	성명(국문/영문), 여권정보, 건강상태	제공목적 달성 시까지
여행사	항공권 발권, 비자 발급	성명(국문/영문), 여권정보
보험사	보험 가입	성명, 주민등록번호
DM업체	활동증명서 등 우편발송	성명, 생년월일, 주소, 전화번호

※ 수집한 정보는 제공목적 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
청소년교류활동의 지원	주민등록번호, 여권번호	｢청소년활동진흥법｣ 시행령 제33조의2항 8호

2019년     월     일

참가자 성명                      (서명 또는 인)

보호자 성명                      (서명 또는 인)

서울시립청소년문화교류센터 귀하

사회적 배려계층 해당 청소년 안내

본인이 아래 범위의 사회적 배려계층 청소년에 해당하는 경우

지원서와 함께 해당 증빙서류를 보내주시기 바랍니다.

미제출 시 참가비 감면이 불가합니다.

아    래 -

<사회적 배려계층 증빙서류>

범 위	증빙서류	비 고
기초생활수급자	기초생활수급자 증명서	- 읍면동 주민자치센터 - 온라인 민원24
저소득한부모가족	한부모가족증명서
다문화가족	(귀화자 경우) 가족관계증명서 확인 불가시 기본증명서, 제적등본
장애인 청소년	장애인 증명서
북한이탈자	북한이탈주민증명서	- 북한이탈주민 등록확인서 - 시/군/구 북한이탈주민 거주지 보호 담당관이 발급한 학력확인서
법정 차상위계층	장애(아동)수당 대상자 확인서, 차상위 본인부담 경감대상자 확인서, 자활근로자확인서, 우선돌봄 차상위 증명서	- 읍면동 주민자치센터 - 국민건강보험공단
농어촌 청소년	주민등록초본, 가족관계증명서 ※ 본인과 친권자가 농어촌(읍·면지역)에 3년 이상 거주	- 읍면동 주민자치센터 - 온라인 '민원24'
학교 밖 청소년	학교 밖 청소년 지원센터장 추천서 (학교 밖 청소년 지원센터 대상자에 한함)	학교 밖 청소년 지원센터
	추천서 불가 시에는 학교 밖 청소년임을 입증하는 서류 예시) 제적증명서, 미진학사실확인서 등

※ 학교 밖 청소년의 경우, 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 제2조 2항에 의거, 「초·중등교육법」 제2조의 고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 진학하지 아니한 청소년에 해당함.

건강상태 확인서 (개인)

참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제 2019-25 호	서울시립청소년문화교류센터	2019 청소년세계시민여행교실

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

본인(보호자)은(는) 본 활동에 참가하는 본인(피보호자)이(가) 해외활동에 있어 건강상의 문제가 없음을 확인하였으며, 활동 중 긴급한 치료가 필요한 사고나 질병 발생 시 의료인의 판단에 따른 필요한 의료조치(응급조치 포함)가 이뤄질 수 있도록 주관단체 측에 권한을 위임하겠습니다.

2019년   월   일

참가자 성명          (서명 또는 인)

보호자 성명          (서명 또는 인)