2019 서울청소년포럼 ‘미라클 지구’ 참가지원서

* 2019 서울청소년포럼 ‘미라클 지구‘에서는 청소년 참정권, 이주자 인권, (비인간)동물권, 환경권, 노동권, 다섯 가지 주제를 가지고 모두가 행복하게 공존하는 사회를 만들기 위한 액션플랜을 함께 고민하고자 합니다.

* 7/19(금) 오후부터 7/21(일)까지 2박 3일 숙박형으로 진행되며, 식사와 숙소 모두 미지에서 제공합니다. 참가신청하시기 전 포럼 전체 일정에 함께할 수 있는지 꼭 확인해 주세요.

* 작성하시면서, 혹은 포럼과 관련해 궁금한 점은 교류협력팀 구지연 070-4667-3781 로 언제든 연락 바랍니다. :-)

이름						성별
						생년월일		년 월 일
인적사항	주소
	소속		(학교, 학년)
			(기타)
연락처	휴대전화		(본인)
			(보호자)
	이메일
* 아래 다섯 가지 주제 안에서 우리 사회의 문제점을 찾고, 그 문제 해결을 위한 구체적인 실천계획을 짜보는 포럼입니다. 관심주제에 따라 사전에 팀을 구성하고자 하니, 평소 관심 갖고 있거나 이번 포럼을 통해 이야기 나누어 보고픈 주제를 1에서 5순위까지 표기해 주시기 바랍니다.
청소년 참정권		이주자 인권			(비인간)동물권		환경권		노동권
미지센터 혹은 관련 프로그램 참여 경험	프로그램명			내용					기간
* 프로그램 준비에 참고하고자 합니다. 건강상태나 식단과 관련해 미지가 챙겨야 할 사항이 있다면 적어 주세요.

자 기 소 개  및  활 동 계 획

* 맑은고딕 (혹은 돋움) 10pt / 줄간격 160% / 항목당 공백포함 500자 안팎으로 작성해 주시기 바랍니다.

1. 자기소개 - 나만의 매력, 학교생활, 취미나 자랑거리, 관심사, 삶의 신조 등 자신을 잘 드러낼 수 있는 솔직한 자기소개 - 와 함께 본 포럼에 참여하고자 하는 이유를 적어 주세요.

2. 본인이 가장 관심 가지고 있는 사회이슈나 분야는 무엇인지, 그에 대한 본인의 생각은 어떤지 적어 주세요. 포럼의 다섯 가지 주제 중에서 선택하셔도 좋고 그 밖의 것이어도 좋습니다.

3. 포럼에서 가장 기대하는 점과 함께 덧붙이고 싶은 이야기를 자유롭게 남겨 주세요. * 3번은 300자 안팎으로

본인은 서울시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는 ‘2019 서울청소년포럼 – 미라클 지구’에 참여하고자

위와 같이 지원서를 제출합니다. 모든 내용은 본인이 사실대로 작성하였으며,

사실과 다른 경우 지원 및 합격이 취소될 수 있음에 동의합니다. 또한 활동 중 본인의 초상이 사진·영상물로 제작될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다.

2019년     월     일

지 원 자                (서명)

서울시립청소년문화교류센터 귀하

개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 등을 처리하고자 하는 경우

「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집·이용 목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원, 사후관리 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집·이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 2019 서울청소년포럼
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호 등
수집·이용 목적	참가자 선정 후 참가 지원, 사후관리, 청소년활동보험 가입 등
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제공받는 자	여행사, 보험회사 등
제3자 제공정보 항목	성명, 주민등록번호
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 여행자 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
제공 받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
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본인은 위 「개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함.            □ 동의하지 않음.

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2019년     월     일

참가(지원)자 성명 :                    (서명 또는 인)

보호자 성명 :                    (서명 또는 인)

서울시립청소년문화교류센터