2019 MIZY,세계와의만남 참가지원서

* MIZY,세계와의만남은 국내 청소년들에게 다양한 문화를 접할 수 있는 세계문화 체험 프로그램을 제공함으로써 타문화 수용 능력을 증진시킬 수 있는 기회를 제공하고자 합니다.

* 모든 참가자들께서는 10월 25일 오후 2시경 주한브라질대사관(안국역 부근), 11월 1일~11월 2일(무박) 서울시 일대에서 진행되는 일정에 빠짐없이 참가 가능하셔야 합니다. 참가신청하시기 전 전체 일정에 함께할 수 있는지 꼭 확인해 주세요.

※ 기타 문의사항은 서울시립청소년문화교류센터 문화사업팀 김양희(070-4667-3772)로 연락주시기 바랍니다.

이름					생년월일
인적사항	주소
	소속		(학교, 학년)
연락처	휴대전화		(본인)
			(긴급연락처)
	이메일
외국어능력		외국어명		시험명		점수		회화능력
								상 중 하
								상 중 하
※시험점수가 없더라도 구사가능한 외국어가 있을 경우 기입해주세요. [필수기입] 하단의 질문들은 프로그램 내용 구성을 위한 정보로만 활용될 예정입니다. 편하게 의견을 알려주세요 :)
Q1. 브라질 문화에 관심을 갖게 된 계기 및 관심있는 브라질 문화가 있다면 알려주세요.

Q2. 브라질 청소년(대학생)들과 만나 나누고 싶은 이야기의 ‘주제’가 있다면 알려주세요.

Q3. 건강상태나 식단과 관련해 미지가 챙겨야 할 사항이 있다면 적어 주세요.

개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 등을 처리하고자 하는 경우

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수집·이용 목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원, 사후관리 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집·이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 2019 MIZY,세계와의만남
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■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호 등
수집·이용 목적	참가자 선정 후 참가 지원, 사후관리, 청소년활동보험 가입 등
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제공받는 자	여행사, 보험회사 등
제3자 제공정보 항목	성명, 주민등록번호
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 여행자 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
제공 받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
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본인은 위 「개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함.            □ 동의하지 않음.

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2019년     월     일

지원자 성명 :                    (서명 또는 인)

(만19세 미만의 경우) 보호자 성명 :                    (서명 또는 인)

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